COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 16

Pancreatiti acuta e cronica. Tumori cistici del pancreas.

Pancreatite acuta.

Flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici, con lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale.

Clinica: dolore addominale + manifestazioni cliniche a seconda del danno anatomico e delle complicazioni locali e sistemiche. Spesso guarigione con restitutio ad integrum. Dopo forma necrotizzante esiti anatomici e funzionali.

Epidemiologia e fattori di rischio.

Età = 40-50 anni. Maschi:femmine 2:1; pancreatite acuta di origine biliare predilige sesso femminile. Incidenza (n° di nuovi casi/abitanti/anno) in Italia è 5–6/100.000/anno; Stati Uniti è 10/100.000/anno.

Fattori di rischio:

1. Malattie biliari: litiasi colecisti, infezioni colecisti;
2. Alcolismo cronico;
3. Interventi chirurgico (stomaco, vie biliari, pancreas);
4. Traumi addominali;
5. CPRE, anche manometria sfintere di Oddi;
6. Sfinterotomia endoscopica;
7. Iperlipidemia (tipo IV, V, I secondo Frederickson*);
8. Ostruzioni complete o parziali del deflusso pancreatico: tumori ampollari o metastatici, odditi, papilliti, parassiti, stenosi duodenali, sindrome dell’ansa afferente;
9. Farmaci: steroidi, estrogeni, tiazidici, furosemide, azatioprina, acido valproico, fenformina, salicilati);
10. Iperparatiroidismo ed altre ipercalcemie (iatrogene, paraneoplastiche);
11. Gravidanza;
12. Tossici (veleno di scoprpione, pesticidi, anticolinesterasici);
13. Virus (parotite, coxackie, echo, epatite);
14. Batteri: Mycoplasma pneumoniae, sepsi da Salmonella, da streptococchi);
15. Insufficienza renale (dialisi);
16. Connettivopatie ed allergie;
17. Vasculopatie (aterosclerosi, ipertensione maligna);
18. Trapianto renale e pancreatico;
19. Chetoacidosi diabetica;
20. Fattori neurologici vegetativi.

Nella maggior parte dei casi la malattia è provocata da litiasi biliare. Altri eventi scatenanti sono CPRE e traumi addominali e manovre chirurgiche. Altre condizioni (abuso di alcol, dislipidemia, alterazioni congenite come pancreas divisum) sono da considerare cause predisponenti.

*Nota:  iperlipidemie secondo Frederickson:

Tipo I      Chilomicroni      +      Trigliceridi

Tipo IIa       LDL              +        Colesterolo

Tipo IIb     LDL + VLDL    +     Colesterolo + trigliceridi

Tipo III     Remnants     +     Trigliceridi + colesterolo

Tipo IV       VLDL           +        Trigliceridi

Tipo V   VLDL + Chilomicroni   +   Trigliceridi + colesterolo

Anatomia patologica della pancreatite.

2 tipi:

1. edematoso semplice (interstiziale)
2. necrotico-emorragica.

Spesso necrosi + raccolte fluide peripancreatiche con cenci di tessuto necrotico, sangue, succo pancreatico, trasudato

+ sovrainfezioni batteriche in seconda-terza settimana di malattia = germi del lume intestinale (Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Anaerobi, Proteus, Streptococcus fecalis, Klebsiella, Miceti).

Fisiopatologia.

Edema è risposta del tessuto pancreatico all’agente lesivo; la forma necrotico-emorragica è autodigestione per attivazione intra-pancreatica dei proenzimi.

Attivazione della tripsina = evento iniziale che può avvenire per danno delle membrane lipoproteiche e contatto del tripsinogeno con enzimi lisosomiali.

Agenti lesivi per membrane cellulari sono:

• costituenti della bile (nella forma biliare)
• accumulo endocellulare di lipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) e dello stesso etanolo e suoi metaboliti nella forma alcolica
• esotossine ed endotossine o fattori ischemici o fattori meccanici in pancreatiti da altre cause.

Migrazione di calcoli o concrezioni biliari + incuneamento o spasmo sfintere di Oddi > reflusso biliare nei dotti pancreatici > lesioni epitelio dei dotti > penetrazione in interstizio di bile.

Alcol: arriva al pancreas per via sistemica, escreto in elevate concentrazioni nel succo pancreatico, metabolizzato in loco e dà aumento di tono all’Oddi con reflusso biliare sequenziale + azione indiretta = metabolismo lipidico alterato, secrezione enzimatica pancreatica indotta e riduzione dei livelli di inibitori endogeni delle proteasi.

Sequenza dell’attivazione a cascata degli enzimi pancreatici e plasmatici:

tripsinogeno > alterazione membrane lipoproteiche >

tripsina (per solito neutralizzata da PSTI = inibitore secretorio della tripsina, perifericamente dalla alfa–1-antitripsina e dalla alfa–2-macroglobulina che la porta al sistema reticolo endoteliale di fegato, milza, midollo e linfoghiandole)

• se liberata in quantità elevata > insieme ad altri proenzimi
• dà 1) colipasi 2) elastasi 3) fosfolipasi A2 4) xantino-deidrogenasi 5) callicreina 6) C3a 7) C5a 8) fattore XIIa
• e con i chininogeni dà le chinine.

Evoluzione della malattia.

Pancreatite acuta si risolve in 7-15 giorni.

Lesione è edematosa + steato-necrosi a focolai. Necrosi delle cellule acinose no.

Se evento necrotizzante più massiccio > malattia con impegno multiorgano.

Dai focolai necrotici e da raccolte fluide i prodotti tossici (enzimi attivati + mediatori della flogosi citochine) > vanno in circolo. Proteasi possono attivare i fattori della coagulazione e della fibrinolisi > sindromi discoagulative > CID.

Prostaglandine, istamina, sostanze vasoattive, peptidi (myocardial depressant factor) possono aggravare l’insufficienza multiorgano.

Se le raccolte peri-pancreatiche si sono infettate può aversi shock settico.

Cause di morte: insufficienza cardiaca, renale, respiratoria, + sepsi.

Presentazione clinica.

Quadro clinico non complicato = dolore progressivo sino ad un massimo di intensità che si mantiene tale per ore o giorni; sede epigastrica e periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso ed ai fianchi a cintura. Dolore è trafittivo, continuo, poco sensibile ad antispastici. Posizione antalgica è quella seduta con le ginocchia flesse. Si associano nausea, vomito, distensione addominale espressione di ridotta motilità e di peritonite chimica.

Patogenesi del dolore:

• distensione capsula pancreatica
• irritazione delle terminazioni nervose simpatiche intraparenchimali
• infiltrazione del plesso celiaco da essudato con enzimi attivati
• distensione anche dei dotti pancreatici e del coledoco
• peritonite chimica.

Sono presenti anche tachicardia e modico rialzo febbrile.

Complicazioni sistemiche.

Complicazioni locali.

• Formazioni di cavità cistiche senza parete epiteliale circoscritte da una pseudoparete infiammatoria (pseudocisti pancreatiche)
• Ascite pancreaticaper comunicazione tra sistema duttale e cavità peritoneale o per rottura di pseudocisti in peritoneo
• Ittero ostruttivoper compressione flogistica del coledoco intra-pancreatico.

Esame clinico.

1. dolorabilità epigastrio e ipocondrio dx fino a iperalgesia e contrattura muscolare
2. subittero o ittero franco
3. movimento febbrile non elevato
4. tachicardia e shock
5. massa epigastrica = pseudocisti
6. versamento pleurico (emitorace sx)

Indici di gravità.

Età > 55 aa nella pancreatite da alcol; età superiore a 70 nella pancreatite biliare;

GB > 16.000

LDH > 400 UI/L

Glicemia > 200 mg%

ALT > 250 UF

Criteri della Conferenza di Atlanta del 1992

Definizioni:

• Pancreatite acuta: processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peri-pancreatici e/o di organi a distanza.
• Pancreatite acuta lieve: decorso clinico favorevole, non insufficienza di organo né complicanze locali: edema interstiziale e raramente focolai di necrosi microscopica + steato-necrosi peri-pancreatica; raramente progredisce in forma severa.
• Pancreatite acuta severa: si associa a insufficienza di organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso e pseudocisti. È di tipo necrotizzante e richiede spesso terapia intensiva.

Laboratorio.

Pancreatite acuta > aumento amilasi sierica pari o superiore a 5 volte i valori normali: dosaggio amilasi e lipasi. NB Amilasi isoenzima pancreatico.

Altri indici alterati: VES, conta bianchi, glicemia: iperglicemia per squilibrio tra rilascio di insulina e glucagone.

Aumento bilirubina totale, delle transaminasi, della gamma-GT, della fosfatasi-alcalina (nella pancreatite biliare).

LDH e proteina C reattiva (PCR) sono segni generici di flogosi (PCR = indice di necrosi).

Ipocalcemia presente in corso di pancreatite acuta grave: per calo dell’albumina circolante, non per alterazione della secrezione del paratormone o della calcitonina né a deposizione di Ca++ nei focolai di necrosi (saponificazione).

Iper-trigliceridemia nel 25% dei casi = preesistente difetto congenito del metabolismo lipidico + condizione di eccessivo introito cronico di alcol.

Diagnosi strumentale.

Rx diretta addome > rileva segni di ileo paralitico nel 30-60% dei pazienti.

Rx torace evidenzia eventuali complicanze pleuriche o polmonari.

Ecotomografia e TAC sono essenziali per diagnosi: Eco è primo approccio e può evidenziare:

• etiologia biliare della pancreatite: calcoli o fango biliare nella colecisti o nel coledoco; nel coledoco terminale è meglio indagare con Colangio-RMN e con CPRE se intenti terapeutici;
• ingrandimento pancreas + diminuita ecogenicità = forma edematosa;
• ecogenicità irregolare e pancreas a limiti poco definiti = pancreatite necrotizzante;
• evidenzia raccolte fluide peripancreatiche;
• evidenzia l’organizzazione delle raccolte in cavità pseudocistiche.

TAC con mezzo di contrasto è la tecnica di immagine più affidabile per pancreatite: dà informazioni su aumento di dimensioni, locale o diffuso, del pancreas, su presenza di disomogeneità parenchimali, su aree di necrosi pancreatica e su raccolte fluide peri e para pancreatiche.

Colangio-RM e Colangio-Pancreato-RM con mezzo di contrasto sono indagini più dettagliate di secondo livello, da prevedere in alcuni casi e per follow up.

Terapia medica.

4 obiettivi principali:

• sedare il dolore
• bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e dei mediatori dell’infiammazione;
• rimpiazzare perdite caloriche ed elettrolitiche;
• prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche.

1. Trattamento del dolore: analgesici (meperidina 100 mg ogni 3-6 ore im e pentazocina 30 mg ogni 4-6 ore im). Evitare i farmaci oppiacei per effetti spasmizzanti a livello dell’Oddi. Antispastici aiutano ma possono aggravare ileo paralitico, specie nelle forme biliari. Aspirazione naso-gastrica > azione decompressiva aiuta a sedare il dolore.
2. Misure contro autodigestione enzimatica: porre a riposo il pancreas: digiuno assoluto, aspirazione nasogastrica che elimina il secreto acido, somministrazione di inibitori di pompa protonica (o H2 bloccanti) ev, somministrazione di somatostatina (250 microgr/24h per infusione) o octeotride (0,1-0,2 mg 3 volte al dì sc) per inibire secrezione pancreatica, infusione di farmaci ad azione antiproteasica (gabesato mesilato 1-3 g/24h per infusione continua).
3. Reintegrazione calorica ed elettrolitica: TPN nelle forme gravi di malattia (Total Parenteral Nutrition). Oppure semplice apporto parenterale calorico ed idroelettrolitico, con somministrazione di soluzioni lipidiche, bilanciate e glucosate per un totale di circa 1.200-1.500 calorie/die.
4. Trattamento medico delle complicanze: reintegrazione idro-elettrolitica per trattare ipotensione con aggiunta di albumina, plasma e sangue intero. Per pO2 arteriosa < 60mmHg attuare O2 terapia + ventilazione assistita. Digitale o dopamina per cinesi cardiaca. Diuresi non deve scendere sotto 30 ml/ora > reintegrare i fluidi + diuretici (tiazidici) furosemide o acido etacrinico 5-10 mg/Kg e mannitolo al 20% 250 ml in bolo). Emodialisi. Per emorragie gastrointestinali > farmaci inibitori di pompa protonica (o H2 antagonisti come ranitidina 50 mg ev ogni 4 ore). Sepsi > antibiogramma > antibiotico adatto in grado di penetrare tessuto e secreto pancreatico.

Terapia chirurgica.

Se insufficienza multiorgano che non risponde a terapia intensiva dopo 24-48 ore, comparsa di sepsi e complicazioni locali irreversibili.

Se calcoli coledocici > CPRE e sfinterotomia perendoscopica.

Chirurgia della necrosi pancreatica e delle raccolte è conservativa: posizionamento di drenaggi per perfusione/detersione, posizionati sulla faccia anteriore e posteriore del pancreas e nelle porzioni più declivi retroperitoneali.

Conseguenze della PA (Pancreatite Acuta):

acuta edematosa: guarisce sempre con completa restitutio ad integrum;

forma necrotizzante può dare esiti: stenosi duttali e insufficienza esocrina ed endocrina; esiti modesti in genere reversibili.

Le stenosi duttali possono dare pancreatiti ostruttive con tendenza a cronicizzare.

Pancreatite cronica (PC).

Definizione.

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio cronico che coinvolge il sistema duttale pancreatico (piccoli, medi e grandi dotti) e poi impegna il settore acinoso e quello endocrino del pancreas.

Clinica: dolore addominale recidivante, progressivo calo ponderale, diabete mellito insulinodipendente, maldigestione e steatorrea.

Recente classificazione della scuola di Verona:

1. primitiva, a etiologia sconosciuta e patogenesi immunitaria;
2. secondaria od ostruttiva: ostruzione del dotto Wirsung;
3. ereditaria;
4. fibrosi pancreatica; non forma infiammatoria;
5. litiasi pancreatica.

La forma secondaria può seguire:

• malattie dello sfintere di Oddi (infiammatorie o neoplastiche);
• stenosi del dotto pancreatico (pseudocisti, malformazioni congenite, neoplasie);
• alterazioni della parete duodenale: distrofia cistica, malformazione congenita.

La fibrosi pancreatica-non calcifica origina da:

• abuso alcolico cronico;
• dieta ipoproteica o malnutrizione cronica.

La litiasi pancreatica calcifica è dell’età avanzata.

Epidemiologia e fattori di rischio.

Si riferiscono alla pancreatite cronica primitiva: esordisce alla 3°-4°decade, colpisce sesso maschile 3:1. Incidenza è 8-10 nuovi casi/anno/100.000 ed è in costante aumento specie nei Paesi Occidentali.  Fattori di rischio: alcol + fumo sigaretta.

La forma ereditaria > giovane età prima decade, uguale distribuzione tra i sessi, non fattori di rischio noti e presenza di malattia in almeno 2 membri stessa famiglia.

Patogenesi ed anatomia patologica.

A) La forma primitiva inizierebbe per alterazioni qualitative-quantitative della litostatina LS-S (proteina stabilizzante il calcio, presente nel succo pancreatico). Precipitazione di materiale fibrillare proteico insolubile all’interno dei dotti. Su questa matrice proteica (plug) si deposita poi Ca++ per insufficiente concentrazione di LS-S per deficit genetico o per tossici. Plugs proteici + calcoli neoformati > alterazioni a carico della parete dei dotti > risposta infiammatoria periduttale con fibrosi stenosante. I dutti dilatati a monte della stenosi e la stasi della secrezione pancreatica favoriscono atrofia delle cellule acinari. Parenchima pancreatico > fibrosi.

Alcol > formazione plugs > aumento enzimi nel succo pancreatico con aumento viscosità + diminuzione inibitori enzimatici + aumenta tripsina attiva intraduttale + alterazione pH per riduzione secrezione bicarbonati + azione tossica di acetaldeide su cellule acinose pancreatiche.

B) La pancreatite cronica secondaria od ostruttiva segue ad ostruzione benigna o maligna delle grandi strutture canalari del pancreas. Processi flogistici o neoplastici della regione Vateriana o cicatrici duttali per precedente pancreatite. Ostruzione deve essere rimossa chirurgicamente o endoscopicamente, altrimenti atrofia acinare irreversibile.

Litiasi pancreatica in età avanzata + iperparatiroidismo con ipercalcemia.

Presentazione clinica ed evoluzione della pancreatite cronica.

2 tappe principali: fase precoce e fase tardiva.

La prima fase in 5 anni: frequenti recidive dolorose e complicanze = cisti, pseudocisti, ittero meccanico, stenosi duodenale. Quadro delle riacutizzazioni = pancreatite acuta. Se si assumono alcol e grassi > dolore persistente e profondo.

Seconda fase a distanza di circa 10 anni da esordio clinico = riduzione spontanea delle crisi dolorose e comparsa di segni di insufficienza esocrina ed endocrina. Maldigestione + steatorrea quando la fibrosi ha interessato gran parte della ghiandola con riduzione dell’80% della secrezione. In fase tardiva deficit vitamine liposolubili + diabete insulinodipendente.

Obiettività.

In fase iniziale: epigastrio dolorabile + resistenza parete addominale, ma non segni di peritonismo. Talora massa epigastrica. Timpanismo + indebolimento peristalsi. Ittero o subittero, versamento pleurico sx, modica febbre.

Nella fase tardiva > maldigestione, dimagramento, diarrea, steatorrea + segni sistemici di malassorbimento.

Complicanze ed associazioni.

Cisti e pseudocisti pancreatiche. Ostruzioni biliari per stenosi coledoco intrapancreatico. Emorragie gastroduodenali per ipertensione portale distrettuale + rottura arteria gastroduodenale + ulcera peptica sanguinante.

Patologie concomitanti = ulcera peptica per ridotto tamponamento alcalino da parte del secreto pancreatico, cirrosi epatica per consumo di alcol, colelitiasi.

Associazione a patologie autoimmuni = colangite sclerosante, CBP (Colangite Biliare Primitiva), IBD (RCU, Crohn), Sjogren. Segue adenocarcinoma pancreatico.

Laboratorio.

In fase acuta = aumento amilasi, lipasi, elastasi, tripsina, bilirubina, falc, gammaGT, transaminasi, glicemia basale.

In fase avanzata di malattia utile eseguire curva da carico di glucosio, test al glucagone e test di tolleranza all’insulina per decidere terapia anti-diabetica: antidiabetici orali o insulina.

Dosaggio markers tumorali utile in fase avanzata di malattia: Ca19-9 (vn < 37 U/L).

Valutare funzione esocrina = analisi quantitativa dei grassi eliminati con feci: non oltre 7 gr, oppure escrezione di chimotripsina (vn > 6 U/die) ed elastasi (vn = tra 200 e 500 microgr/gr di feci). PABA (Acido Para Amino Benzoico) test = indice funzionalità pancreatica.

Capacità massima secretoria pancreatica si valuta misurando secrezione di enzimi (lipasi, tripsina, chimotripsina) + bicarbonati nell’aspirato duodenale raccolto durante stimolazione continua con secretina (0,5U /Kg/ora) per via venosa continua.

Radiologia.

Rx diretta dell’addome > calcificazioni pancreatiche.

Ecotomografia, TAC e RMN (Colangio-Pancreato-Risonanza). Ecostruttura disomogenea, dilatazione Wirsung, calcificazioni e cisti > sono diagnostiche. Aspirazione contenuto cisti e pseudocisti e bx masse pancreatiche sotto guida ecografica.

TAC dà informazioni più dettagliate rispetto ecografia. RMN, specie la Colangio-RMN e la Colangio-Pancreato-RMN con mezzo di contrasto.

La CPRE (colangio-pancreato-wirsung-grafia retrograda per via endoscopica) è gold standard diagnostico: sensibilità 90%, specificità 80%. Va programmata anche con finalità terapeutiche. Alterazione profili duttali, dilatazione non uniforme del Wirsung, aspetto a corona di rosario, difetti di rempimento cioè calcoli, distorsione o dilatazione delle vie secondarie, formazioni cistiche comunicanti con sistema duttale. Se forma ostruttiva > Wirsung uniformemente dilatato a monte dell’ostacolo e calcoli.

Inoltre, ultrasonografia perendoscopica > alto potere risolutivo, specie per lesioni cefaliche (Eco-Endoscopia).

Terapia medica.

Nella recidiva in atto della pancreatite cronica si attua la stessa terapia della pancreatite acuta.

Prevenzione delle recidive e trattamento della insufficienza esocrina sono obiettivi specifici della pancreatite cronica.

1. sospensione introito etilico e tabagico + estratti pancreatici ad alte dosi; se fallimento, allora occorre l’intervento chirurgico;
2. dieta: 3-4 pasti regolari cibi digeribili durante le fasi di quiescenza.

Trattamento dell’insufficienza esocrina ed endocrina.

Somministrazione ai pasti di preparati con enzimi pancreatici (30.000 unità lipasiche a pasto). Se non correzione della steatorrea, a causa del pH duodenale post-prandiale acido e quindi conseguente inattivazione dei preparati non gastroprotetti, si possono usare anche inibitori di pompa protonica o H2 antagonisti.

Per insufficienza endocrina dieta ipoglicidica e antidiabetici orali. Fasi tardive > trattamento insulinico: è diabete non chetoacidosico e possono aversi episodi ipoglicidici per incostante assorbimento degli alimenti.

Dieta.

Se perdita fecale di grassi superiore a 40 gr/24h frazionare assunzione di cibo a 4-5 pasti + ridurre apporto lipidico a 80 gr/die.

Trattamento enzimatico + inibitori di pompa (o H2-antagonisti) + se occorre usare trigliceridi a catena media (MCT) che non necessitano di digestione lipasica e assorbiti per via portale, ma scarsa palatabilità.

Terapia endoscopica.

Sfinterotomia endoscopica per stenosi papillare.

Se calcoli > litotripsia extracorporea oppure perendoscopica, poiché le concrezioni pancreatiche sono molto fragili. Protesi nel Wirsung si sono rivelate risolutive, e non solo limitate a interventi palliativi per tumori ampollari e/o della testa del pancreas.

Terapia chirurgica.

In caso di complicazioni: cisti, impegno coledoco o fistole + dolore che non risponde a terapia medica.

Anastomosi tra dotto di Wirsung e un’ansa intestinale (pancreato-digiuno-anastomosi).

Intervento demolitivo (duodeno-cefalo-pancreasectomia) nelle forme infiammatorie della testa del pancreas o per distrofia cistica della parete duodenale.

Lesioni cistiche del pancreas.

Le pseudocisti pancreatiche erano le lesioni cistiche più frequentemente diagnosticate intra-operatoriamente, perché associate alle pancreatiti, quindi sintomatiche, che imponevano l’intervento chirurgico. Con l’avvento dell’ecografia, della TAC e della RM, prevalgono le diagnosi dei tumori cistici, spesso asintomatici o pauci-sintomatici.

Le pseudocisti sono lesioni benigne, di origine infiammatoria, correlate ad una pancreatite acuta, cronica o traumatica. Consistono in una raccolta di succo pancreatico, delimitata da una capsula neoformata, costituita dagli organi vicini e da tessuto fibroso, che lo incapsula. L’intervento chirurgico o endoscopico per drenarle è possibile dopo che la capsula si è solidificata, altrimenti il contenuto si sparge nel peritoneo, dando luogo ad una peritonite. Le dimensioni delle pseudocisti sono variabili da uno/due centimetri fino a venti o più. Esse contengono succo pancreatico e materiale necrotico ed emorragico, sono singole o multiple e si trovano nel corpo o nella coda del pancreas. Dopo una pancreatite acuta si formano nel 2–3% dei casi, e nel 20/30% dei casi in corso di pancreatite cronica. Dànno dolore, epigastralgie, senso di peso o di fastidio dopo i pasti e possono comprimere i visceri circostanti, dando luogo ad ittero, se comprimono le vie biliari, a nausea e vomito, se comprimono lo stomaco, il duodeno o l’intestino.

Se si rompono, si forma ascite pancreatica, con infezione e possibile ascesso. Possono causare emorragia digestiva per compressione dei vasi.

Oggi si fa diagnosi con accertamenti di imaging e può essere difficile distinguerle dai tumori cistici. Una storia clinica di pregresse pancreatiti farà propendere per la diagnosi. Le indagini di imaging sono l’ecografia, la TACe la RMN. La Pancreato-RMNè importante perchè consente di visualizzare anche i dotti pancreatici e il loro rapporto con la pseudocisti.

Terapia.

La maggior parte delle pseudocisti di piccole dimensioni sono asintomatiche e si risolvono spontaneamente. Se sono voluminose o aumentano di volume o se sono sintomatiche è necessario trattarle chirurgicamente o endoscopicamente o, più raramente, per via percutanea sotto guida radiologica. Il trattamento medico con somatostatina è utile per le pseudocisti fino a 5 cm o nell’attesa di procedere alla chirurgia. Il trattamento endoscopico è quasi sempre ecoguidato e consiste nel creare una comunicazione tra la pseudocisti e lo stomaco o il duodeno. Il trattamento chirurgico consiste nell’apertura della pseudocisti, che viene adeguatamente svuotata e quindi anastomizzata allo stomaco o all’intestino.

Tumori cistici pancreatici.

I tumori cistici del pancreas possono essere voluminosi ed a contenuto liquido o semiliquido. Si dividono in due categorie: tumori cistici sierosi e tumori cistici mucinosi.

I tumori cistici sierosi sono benigni, mentre i tumori mucinosi hanno un grado variabile di malignità e tutti, con varianti che dipendono dal tipo di tumore, evolvono in senso carcinomatoso. Se vengono diagnosticati in fase iniziale sono operabili oppure possono essere controllati con periodiche Risonanze Magnetiche o eco-endoscopie. Talvolta sono multipli, cioè formati da più cisti unite.

I tumori mucinosi si dividono in cistoadenomi mucinosi e tumori intraduttali papillari-mucinosi (IPMT). Quando è avvenuta la trasformazione maligna, si parla di cistoadenocarcinomi o di carcinomi intraduttali papillari-mucinosi.

Diagnosi.

I tumori cistici del pancreas vengono diagnosticati con sempre maggiore frequenza, da quando abbiamo a disposizione avanzate e sofisticate tecniche di imaging. Essi vengono classificati come: cistoadenoma sieroso, cistoadenoma mucinoso e Neoplasia Papillare Mucinosa Intraduttale (IPMN). Il cistoadenoma sieroso è benigno ed ha scarse probabilità di evoluzione maligna, mentre le altre due lesioni sono a rischio.

Cistoadenoma sieroso.

È una neoformazione cistica, a contenuto sieroso, con pareti uniformi. In realtà è formato da numerosissime cisti millimetriche ammassate, tanto che viene denominato adenoma microcistico. In casi atipici queste cisti sono grandi e si parla di adenoma macrocistico o sono poche: adenoma oligocistico.

È una neoplasia quasi sempre benigna e spesso il cistoadenoma sieroso fa parte della sindrome di von Hippel-Lindau, malattia ereditaria, associata a tumori del sistema nervoso centrale, della retina e del rene. In questa sindrome esso compare prima delle lesioni del sistema nervoso, con un quadro clinico silente. I sintomi sono rari ed aspecifici: dispepsia, nausea e vomito nelle forme più voluminose, per compressione sullo stomaco e sul duodeno. Gli esami strumentali di imaging che individuano la lesione sono l’ecografia, la TAC e la RMN. La diagnosi è facile nelle forme tipiche. Nel caso dell’adenoma macrocistico od oligocistico si pone il problema di distinguerlo dalle neoplasie mucinose (cistoadenoma mucinoso e IPMN). Il cistoadenoma sieroso tipico ed asintomatico non richiede terapia. Il trattamento chirurgico è necessario per i pazienti sintomatici o in caso di dubbio diagnostico.

Lesioni Mucinose.

Sono i tumori cistici pancreatici il cui grado di malignità è superiore ai cistoadenomi sierosi e sono il Cistoadenoma Mucinoso e la Neoplasia Papillare Mucinosa Intraduttale (IPMN).

Il cistoadenomamucinoso ed il cistoadenocarcinoma pancreatico colpiscono prevalentemente le donne e producono mucina, che ristagna all’interno delle cisti ed è separata da setti fibrosi. La cisti non comunica con il dotto pancreatico principale. Queste lesioni mucinose sono localizzate a livello del corpo e della coda del pancreas ed evolvono dalla displasia lieve o moderata alla forma di cistoadenocarcinoma mucinoso.

I sintomi clinici sono un fastidio gastrico e senso di peso, epigastralgie talora irradiate posteriormente, dispepsia, inappetenza e la diagnosi avviene incidentalmente, con un esame di imaging eseguito per controllo.

È importante la diagnosi differenziale con le pseudocisti da una parte e con le neoplasie papillari mucinose intraduttali (IPMN) dei dotti secondari dall’altra. Nel primo caso il Medico è indirizzato dalla storia clinica, mentre nel secondo caso la Pancreato-Wirsung-Risonanza dimostra la comunicazione con il dotto principale pancreatico, tipica delle lesioni mucinose intraduttali. L’ecoendoscopia, ove necessiti, permette una visione più dettagliata e consente la biopsia.

La terapia è chirurgica quando possibile e consiste nell’asportazione della porzione di ghiandola contenente la lesione. La guarigione chirurgica è garantita per le lesioni benigne e per le forme maligne quando la displasia severa è limitata intra-capsularmente.

Neoplasie Papillari Mucinose Intraduttali (IPMN).

Sono formate da cellule intraduttali. La loro secrezione di mucina determina una dilatazione del dotto pancreatico, che può essere diffusa o a tratti. Il dotto interessato può essere quello principale e/o uno dei dotti secondari. A causa della dilatazione e dell’ostruzione dei dotti, si formano cisti più o meno voluminose. Le IPMN possono formarsi in tutto il pancreas, più frequentemente nella testa a livello del dotto principale. In base al grado di displasia cellulare, si classificano in adenomi, tumori borderline, carcinoma in situ, carcinoma invasivo. Sono più maligne le IPMN che interessano il dotto principale.

Sintomi e diagnosi.

Il dolore irradiato posteriormente è frequente. Si possono avere diarrea, dimagramento, pancreatite, ittero, diabete, anoressia, dispepsia, vomito.

La diagnosi può essere fatta durante una gastroscopia, visualizzando muco che fuoriesce dalla papilla di Vater. La certezza diagnostica si ha con le indagini di imaging come l’ecografia, la TAC, la Pancreato-Wirsung-RMN. Si visualizzano la dilatazione del dotto contenente mucina oppure le cisti comunicanti con i dotti pancreatici. La certezza diagnostica delle indagini di imaging, anche dell’Ecoendoscopia con prelievo del liquido della cisti, non supera l’80%. La PET e la PET-TC con 18FDG ha un’attendibilità superiore al 90%.

La CPRE è necessaria nei casi dubbi e per eseguire il brush per l’esame citologico. L’ecoendoscopia verifica la comunicazione della lesione con i dotti pancreatici ed è importante per la diagnosi differenziale con i cistoadenomi mucinosi semplici, che non comunicano con il sistema duttale e si trovano nel corpo-coda del pancreas.

Terapia.

La terapia chirurgica viene riservata ai casi di malignità certa ed in pazienti giovani, con ridotto rischio operatorio. Molti pazienti sono invece posti in follow-up. Non esiste un trattamento medico. I pazienti in follow-up devono eseguire controlli di imaging ed il dosaggio del CA 19-9 ogni 6-12 mesi. Il trattamento chirurgico delle IPMN prevede la resezione più o meno estesa del pancreas in relazione all’estensione del coinvolgimento duttale pancreatico.

Linee guida per la diagnosi delle lesioni cistiche del pancreas.

Le linee guida dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) per le lesioni cistiche pancreatiche raccomandano una corretta diagnosi, poiché queste lesioni possono rappresentare neoplasie maligne o pre-maligne.

Una caratterizzazione eco-endoscopica da sola non è sufficientemente accurata per una diagnosi definitiva.

L’analisi citologica sul fluido cistico, ottenuto attraverso un agoaspirato ecoendo-guidato, ha un’alta specificità in caso di neoplasia cistica mucinosa e lesioni maligne, ma ha bassa sensibilità. Si possono avere cioè molti falsi negativi.

L’analisi del fluido cistico dovrebbe includere uno studio del pattern di espressione delle mucine.

Il dosaggio di amilasi, lipasi, e marcatori tumorali (in particolare il CEA) su liquido cistico può offrire informazioni aggiuntive, anche se non garantisce una diagnosi di certezza.

Il riscontro endoscopico di muco che fuoriesce dalla papilla di Vater ectasica è specifico ma non sensibile per la diagnosi di IPMN.