PANCREATITI ACUTE E CRONICA

Tra le principali malattie del pancreas (patologie pancreatiche)
si annoverano la pancreatite acuta, pancreatite acuta e la pancreatite cronica.

Pancreatite acuta

La Pancreatite acuta è una malattia del pancreas dovuta all’autodigestione della ghiandola ad opera degli enzimi che essa stessa produce. Cio è dovuto alla loro fuoriuscita dai dotti pancreatici, molto spesso a causa di un’ostruzione al loro passaggio.

Si determinano infiammazione e necrosi del pancreas e dei tessuti peripancreatici, con lesioni che vanno dal semplice gonfiore (edema interstiziale) fino alla morte del tessuto (necrosi parenchimale), a seconda della gravità del quadro clinico.

 

Le pancreatiti sono patologie infiammatorie del pancreas. Esse sono più frequenti di quanto non si creda e spesso non vengono diagnosticate, perchè la loro sintomatologia assomiglia a quella di una gastrite o di un dolore di stomaco aspecifico. In questi casi lievi, le alterazioni ematiche, che occorre verificare per la diagnosi di pancreatite, sono temporanee e regrediscono in poche ore. È questo il motivo per il quale vengono spesso omesse le loro diagnosi.

Per esempio, nei casi di pancreatiti acute di origine virale, il Medico si orienta spesso a curare il mal di stomaco, che il paziente riferisce e per il quale si è recato presso il suo studio. Quando vengono effettuati i controlli ematici, le alterazioni degli enzimi pancreatici sono già regredite.

 

Anatomia del pancreas.

 

Le pancreatiti acute più gravi sono causate dall’auto-digestione del parenchima, ad opera dei suoi stessi enzimi, quando questi, per un problema ostruttivo, legato a calcoli o tumori o altra infiammazione, non riescono ad arrivare nell’intestino e rivolgono la loro attività digestiva nei confronti della ghiandola stessa. 

Le pancreatiti vanno distinte in forme acute e forme croniche.

Le cause delle pancreatiti acute possono essere molteplici, ma le principali sono i calcoli del fegato e l’abuso di alcol.

Cause

Nel 30% dei casi sono responsabili le patologie biliari, che determinano l’ostruzione dei dotti secretori. La presenza di un calcolo o di sabbia biliare, che impedisce anche transitoriamente lo svuotamento del coledoco, per lo più a livello della papilla di Vater, crea un blocco al passaggio della bile ed un rigurgito della stessa nel dotto di Wirsung. La reazione infiammatoria che ne deriva e l’edema innescano un circolo vizioso patogenetico. Altre cause di pancreatite sono gli interventi chirurgici o le procedure endoscopiche effettuate sul fegato e sulle vie biliari e pancreatiche, l’abuso cronico di alcol, gli interventi chirurgici a carico dello stomaco o del duodeno, i tumori duodenali e della papilla di Vater, che possono ostacolare il deflusso del succo pancreatico dal dotto di Wirsung, creando lo stesso meccanismo patogenetico della calcolosi biliare, le iperlipoproteinemie e l’iperparatiroidismo, per l’eccesso di grassi e di calcio, l’ingestione di alcuni farmaci.

 

Cause di pancreatite acuta (cortesia di Medicina360)

 

Alcune patologie infettive o anomalie congenite possono indurre l’ostacolo al deflusso dei succhi pancreatici e creano il meccanismo patogenetico citato. Alcune patologie virali possono dare pancreatite e sono più frequenti di quanto non sia possibile documentare, perché l’infiammazione indotta dall’infezione innesca il meccanismo patogenetico di compressione dei condotti pancreatici, con auto-digestione della ghiandola. L’alcol ha un meccanismo di danno indiretto, dato dall’alterazione della membrana cellulare, con aumento della secrezione pancreatica e diminuzione degli inibitori secretori. 

 

Sintomi

Il principale sintomo della pancreatite acuta è il dolore a barra progressivo sino ad un massimo di intensità che si mantiene tale per ore o giorni alla bocca dello stomaco (sede epigastrica) con irradiazione ai lati (ipocondri) e posteriormente al dorso ed ai fianchi a cintura.

Il dolore è trafittivo, continuo, poco sensibile ai farmaci antispastici. Si associano nausea, vomito, distensione addominale, espressione di ridotta motilità e di peritonite chimica. Possono essere presenti anche sintomi generali causati dalla immissione in circolo di tossine prodotte dalla morte (necrosi) della ghiandola (MOF Multiple Organ Failure).

Le principali forme di pancreatite acuta sono due: quella edematosa, che consiste appunto in una reazione flogistica aspecifica edematosa dell’interstizio ghiandolare. Si formano piccoli focolai di necrosi e questa forma tende all’autorisoluzione in 7-15gg dopo rimozione della noxa patogena.
La seconda forma, quella necrotica massiva, presenta una predominanza del processo digestivo autolitico, secondario ad attivazione enzimatica, con necrosi di vasti settori e/o di tutta la ghiandola, con raccolte ematiche intraghiandolari e colate infiammatorie peripancreatiche e retro peritoneali (con rischio che possano diventare intraperitoneali). Il decorso, in queste forme, è ingravescente e il Paziente è a rischio della vita.

Nella pratica clinica, si utilizzano appositi score, i più semplici e utilizzati dei quali sono quello di Glascow e di Ranson, per valutare l’entità del danno e formulare una prognosi.

Diagnosi

La diagnosi della pancreatite acuta si fa con la clinica, gli esami del sangue, l’ecografia addominale e la TAC. In casi particolari può essere indicata la Colangio-Pancreato-RM

Terapia

La terapia della pancreatite acuta consiste nel controllare il dolore ed i sintomi generali con farmaci e riposo, digiuno assoluto, nutrizione con fleboclisi, blocco degli enzimi pancreatici con medicamenti.

Può essere necessario l’intervento chirurgico. In alcuni casi la CPRE (ColangioPancreatografia Retrogada Endoscopica) è risolutiva poiché toglie i calcoli che ostruiscono il passaggio dei succhi pancreatici. dei succhi pancreatici. La Colangio Pancretografia Retrograda Endoscopica è importante per drenare con applicazione di protesi le così dette pseudo-cisti, che si formano come complicanza tardiva della pancreatite acuta.

 

CPRE Colangio-Pancreatografia-Retrograda-Endoscopica

 

Pancreatite cronica

La pancreatite cronica è una malattia del pancreas che consiste in un processo infiammatorio cronico che coinvolge tutta la ghiandola, sia i dotti che il settore acinoso ed endocrino del pancreas.

La pancreatite cronica porta alla fibrosi ed all’atrofia dell’organo. Le cause sono sempre una patologia delle vie biliari, l’ostruzione dei dotti pancreatici, l’abuso di alcol e grassi e patologie autoimmuni.

Cause

La causa delle pancreatiti croniche è molto frequentemente l’abuso cronico di alcol, ma anche le stesse affezioni che causano le forme acute possono essere chiamate in causa, così come le calcolosi della colecisti o l’ipercalcemia da iperparatiroidismo. Le malattie autoimmuni agiscono con un meccanismo infiammatorio cronico, che innesca la stessa situazione patogenetica, indotta dalle flogosi infettive. 

La presenza di calcoli nel dotto pancreatico è un evento per lo più successivo a condizioni di infiammazione del pancreas e, successivamente, contribuisce alla cronicizzazione della malattia.

La malattia primitiva di calcolosi del Wirsung è una condizione rara, più spesso è secondaria a traumi, infezioni e/o farmaci. Questa condizione, sia essa primitiva o secondaria, può causare l’instaurarsi di una pancreatite con infiammazione del pancreas e dei tessuti circostanti.

In condizioni fisiologiche gli enzimi pancreatici, prodotti dalle cellule del parenchima pancreatico, vengono secreti e trasportati, attraverso i dotti pancreatici, nel duodeno, dove sono utilizzati per la digestione.

Nel momento in cui un calcolo biliare blocca il deflusso attraverso la papilla di Vater o si forma un calcolo all’interno dei dotti pancreatici, la secrezione del succo pancreatico si blocca e si determina un accumulo intracellulare. Gli enzimi digestivi determinano il fenomeno dell’autodigestione, responsabile dei danni e delle manifestazioni cliniche della pancreatite.

Uno volta iniziato il danno locale, le cellule responsabili della risposta infiammatoria (macrofagi, linfociti, neutrofili) vengono immesse in circolo, causando effetti a livello sistemico. Si determina un quadro d’infezione generale e di shock, che si chiama sindrome da disfunzione multiorgano (o MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome), cioè un quadro sistemico, che generalmente si associa a shock, a sepsi, a sindrome da risposta infiammatoria sistemica, caratterizzata dall’insorgenza acuta dell’alterazione di più organi del paziente, per cui è necessario il ricovero urgente.

In tale evenienza la guarigione è molto più lenta rispetto alla forma edematosa e gli esiti molto più evidenti, con formazione dapprima di tessuto di granulazione e, successivamente, di cavità pseudocistiche, con compromissione più o meno importante della funzione pancreatica.

Raramente i calcoli del Wirsung sono di dimensioni tali da bloccare l’efflusso degli enzimi pancreatici nel dotto principale e causare un quadro di pancreatite acuta. Più spesso si formano uno o più calcoli di dimensioni ridotte, che ostruiscono i dotti periferici e, con l’evoluzione della malattia, portano alle alterazioni tipiche della pancreatite cronica.

I sintomi causati dalla calcolosi pancreatica sono dovuti all’instaurarsi di quadri di pancreatite e si sovrappongono perciò a tali patologie.

 

Sintomi

I sintomi delle pancreatiti croniche sono: dolore addominale recidivante, progressivo dimagramento (calo ponderale), diabete mellito insulinodipendente, cattiva digestione con feci grasse (maldigestione e steatorrea).

Anche nella pancreatite cronica possono formarsi pseudocisti, che possono essere in comunicazione con i dotti del pancreas. Questo può creare problemi di differenziazione diagnostica con altre lesioni pancreatiche, ma agevola il trattamento perendoscopico di queste lesioni. Esse contengono tessuto necrotico ed infiammatorio e possono essere solitarie o multiple, di dimensioni variabili. Non dànno sintomi nel 40% dei casi e si riscontrano occasionalmente nel follow-up delle pancreatite. Nel tempo si riassorbono e non vanno trattate in una buona percentuale dei casi, ma le pseudocisti sintomatiche e quelle di grosse dimensioni, superiori ai 50-60 mm di diametro, vanno drenate perchè comprimono gli organi adiacenti e possono infettarsi, rompersi, determinando una peritonite, causare emorragia ecc.). Le possibilità, oltre quella chirurgica, utilizzata in passato, sono il drenaggio percutaneo, eco o TAC guidato, con impiego locale e sistemico di antibiotici, e quello endoscopico, cioè il drenaggio in corso di CPRE con posizionamento di una protesi.

 

 

Quadro radiologico TAC di pancreatite cronica con voluminosa pseudocisti

 

Diagnosi

Per la diagnosi delle pancreatiti croniche si eseguono esami del sangue, ecografia addominale, TAC o RMN. La La Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE) è spesso coadiuvata dalla metodica della Eco-Endoscopia, importante per la definizione diagnostica e per procedure operative, con una visione ottimale eco-guidata. La Eco-CPRE si utilizza per drenare anche cisti tumorali e per la neurolisi del plesso celiaco, in caso di dolore cronico pancreatico. La CPRE o la CP-RM diagnostiche possono essere effettuate con il test di stimolazione con secretina.

Terapia

La terapia della pancreatite cronica prevede una dieta opportuna con pochi grassi, l’uso di enzimi pancreatici per mettere a riposo la ghiandola.

Per il trattamento del dolore, può essere necessaria l’asportazione chirurgica di tutto o di parte del pancreas (pancreatectomia totale o subtotale). Per la decisione chirurgica, è necessaria una valutazione completa del singolo paziente, per determinare la variante morfologica della malattia (pancreatite dei grandi dotti, restringimento distale con pancreatite focale, testa ingrossata o pancreatite dei piccoli dotti/ad alterazioni minime). Le resezioni con conservazione del duodeno offrono maggiori vantaggi rispetto alla pancreaticoduodenectomia, e l’espansione del trapianto di cellule insulari autologhe a una più ampia gamma di resezioni pancreatiche permette di migliorare ulteriormente gli esiti del trattamento chirurgico, anche nei casi di pancreatectomia totale, necesaria per le pancreatiti dei piccoli dotti. La terapia endoscopica [CPRE (Colangio Pancreatografia Retrogada Endoscopica)]) è da tenere in grande considerazione, specialmente per la cura delle pseudocisti e per la neurolisi del plesso celiaco.

Tra le principali complicanze delle pancreatiti si hanno i tumori del pancreas e i tumori cistici del pancreas


Terminologia Relazionata a:

Link Relazionati all’argomento: